Zdravotní dotazník účastníka outdoorové akce



Na outdoorové akci pořádání společností JANTA s.r.o. nebo Akce pro školy, o.s. (adaptační kurz, školní výlet, škola v přírodě, ..) se setkáš z řadou rozmanitých sportovních, pohybových a herních aktivit. Je pro nás nezbytnou nutností znát Tvůj zdravotní stav, abychom mohli přizpůsobit fyzickou náročnost programů a předcházet tak případným zdravotním komplikacím. Informace Tebou uvedené jsou považovány za přísně důvěrné a slouží pouze pro potřeby kurzu. Za jejich odpovědné a upřímné sdělení Ti děkujeme. Každou z následujících otázek vyplň nejlépe za pomoci Tvých rodičů čí zákonných zástupců. Děkujeme.

Osobní informace:

Třída:
Jméno:
Příjmení:
Datum narození:
Ulice a čp:
Město:
PSČ:
Tvůj e-mail:
Tvé telefonní číslo: (tvar +420xxxxxxxxx)
E-mail rodičů:
Tel. číslo rodičů: (tvar +420xxxxxxxxx)
Zdravotní pojišťovna:

Informace o Tvém praktickém lékaři:

Jméno lékaře:
Adresa lékaře:
Telefon lékaře: (tvar +420xxxxxxxxx)

Tvůj zdravotní stav:

Užíváš pravidelně nebo nepravidelně nějaké léky? NE ANO
Jaké léky užíváš?
Druh léku: Jak často: Proč: Vedlejší účinky:
Jsi na něco alergický? NE ANO
Na jakou látku: Jaké máš rekace: Je nutno použít léků?Jakých?
Musíš dodržovat nějakou speciální dietu? NE ANO
Pociťuješ bolesti na hrudi, ztížené dýchání i při malé námaze? NE ANO
Máš cukrovku? NE ANO
Pobýval si během posledního roku v nemocnici? NE ANO
Trpíš astmatem, bronchitidami či zápaly plic? NE ANO
Máš problémy či onemocnění páteře, kloubů či šlach? NE ANO
Prodělal si infekční onemocnění během posledních 3 měsíců? NE ANO
Míváš křečové stavy? NE ANO
Máš strach z výšek, uzavřených prostor, hmyzu atd.? NE ANO
Odehrála se v poslední době nějaká závažná životní událost? NE ANO
Nosíš kontaktní čočky? NE ANO
Trpíš epilepsií? NE ANO
Máš nějaké jiné omezení nebo nám chcete něco sdělit? NE ANO



Odeslání formuláře potvrzujeme, že jsme porozuměli všem výše uvedeným skutečnostem, včetně zdravotní problematiky a všechny údaje jsou pravdivé.

Kliknutím na tlačítko "Odešli zdravotní dotazník" souhlasím se zpracováním údajů uvedeným v tomto dotazníku. Tyto údaje budou sloužit pouze pro přípravu a organizace adaptačního kurzu a případně pro potřeby dohledových orgánů jako např. Krajská hygienická stanice atp. Všechny tyto údaje budou skartovány do 60 dní od ukončení adaptačního kurzu.




V případě, že se s námi potřebujete spojit, můžete tak učinit na kontaktních údajích, které naleznete na stránkách jednotlivých kurzů nebo můžete kontaktovat projektového manažera:
Ondřej Svaček, tel. (+420) 608101796 e-mail: svacek@akceproskoly.cz
>